Директору МБУДО «ДД(Ю)Т»
Н.И. Шатовой
______________________________
(фамилия)
______________________________
(имя)
______________________________
(отчество)
Заявление
Прошу принять моего ребенка _______________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(детский сад/школа, класс)
в группу «Коррекционное занятие»
учитель-дефектолог_____________________________________
Заказчик информирован о том, что обучающийся может
получить ущерб здоровью по причинам независящим от Исполнителя.
"_____" _______________________ 20______ г.
____________
(подпись)
_____________________
(расшифровка подписи)
Уважаемые родители!
Для соблюдения требований федерального закона №152 от
27.07.2006 «О персональных данных» (ПДн) МБУДО «ДД(Ю)Т» (далее Дворец) должен получить от родителей каждого обучающегося
согласие на обработку ПДн. Без такого согласия мы не сможем вести
учет ваших детей в привычном режиме. В зависимости от содержания
этих разрешений будут определяться возможности нашего с вами взаимодействия.
Дворец принимает на себя обязательства о неразглашении
персональных данных в соответствии с законодательством.
Спасибо за сотрудничество и понимание!
Перечень персональных данных,
на обработку которых дается согласие обучающегося
– документы, удостоверяющие личность обучающегося: свидетельство о рождении или паспорт;
– фактический адрес проживания;
– информация о месте учебы в общеобразовательном учреждении (школа, класс);
– документы о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о
наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний для обучения в МБУДО «Дворец детского (юношеского) творчества», о возможности освоения образовательных программ, представляющих повышенную опасность для здоровья
и т.п.);
документы, подтверждающие права на дополнительные гарантии
и компенсации по определенным основаниям, предусмотренным законодательством (обучающиеся из многодетных малообеспеченных
семей при предъявлении соответствующего документа; обучающиеся, являющиеся детьми сотрудников Дворца.
– и иные документы, содержащие персональные данные (в том
числе сведения, необходимые для предоставления воспитаннику гарантий и компенсаций, установленных действующим законодательством).
Ознакомлен: ____________________________________________
(Ф.И.О.)
Дата заполнения: «_____» _____________ 20_____
Согласие на обработку персональных данных
обучающегося и его законных представителей
Ф.И.О. родителя (законного представителя)______________________________
______________________________________________________________________
проживаю по адресу:___________________________________________________
являюсь родителем (законным представителем) ребенка (далее – обучающегося)
Ф.И.О. обучающегося: ________________________________________________
______________________________________________________________________
дата рождения обучающегося: ___________________________________________
проживает по адресу: ___________________________________________________
В соответствии с федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» я даю согласие на обработку персональных данных (далее - ПДн),
переданных в МБУДО «Дворец детского (юношеского) творчества по адресу
618900, Пермский край, г. Лысьва, ул. Федосеева, д.16 (далее Дворец) для использования в уставной деятельности с применением средств автоматизации или
без таких средств, включая хранение этих данных в архивах и размещение в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к
ним: (нужное отметить в квадратах)
Дворец вправе рассматривать ПДн, кроме относящихся к специальной
категории, в применении к федеральному закону «О персональных данных»
как общедоступные, т.е. допускается размещение их в общедоступных источниках и передача третьим лицам в моих интересах на основании «Положением
о порядке обработки персональных данных в МБУДО «ДД(Ю)Т».
Дворец должен рассматривать ПДн в применении к федеральному закону «О персональных данных» как конфиденциальные, т.е. не допускается
размещение их в общедоступных источниках и передача третьим лицам. О ведении учета в отношении моего ребенка в электронных информационных системах под условным именем (кодом) в соответствии с «Положением о порядке
обработки персональных данных в МБУДО «ДД(Ю)Т» и о сложностях участия
моего ребенка в мероприятиях, для которых необходима подготовка документов с конфиденциальными ПДн, предупреждены.
Настоящее согласие в отношении обработки моих ПДн действует без
уточнения срока до его отзыва.
Я знаю о праве отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть мной вручен лично
под расписку представителю Дворца.
Подпись дающего согласие:
________________________________________
Дата: «________»_________________ 20_______ г.
Согласовано:__________________________________________________________
(подпись педагога дополнительного образования с расшифровкой)
Дата: «_______»_______________________ 20 ________г.
Персональные данные,
предоставляемые для обработки и необходимые
для предоставления воспитаннику гарантий и компенсаций,
установленных действующим законодательством
Данные обучающегося:
Фамилия ______________________________Имя___________________________
Отчество _____________________ Пол _____ Дата рождения_________________
Место рождения ______________________________________________________
Адрес места жительства ________________________________________________
Свидетельство о рождении (паспорт) Серия ___________№ __________________
Выдан _______________________________________________________________
_______________________________________Дата выдачи ___________________
СНИЛС_______________________________ Дата регистрации_______________
(обязательно)
ИНН _______________________________________________________________
Группа здоровья: I, II, III, IV (нужное подчеркнуть)
Основания и порядок снижения стоимости платных образовательных услуг устанавливаются Положением о предоставлении платных образовательных услуг. Право
на снижение цены при оплате дополнительных платных услуг имеют в размере 50%
от стоимости услуги (нужное отметить):
обучающиеся из многодетных малообеспеченных семей при предъявлении
соответствующего документа;
обучающиеся, являющиеся детьми сотрудников Дворца.
Данные законных представителей:
Отец, мать, опекун (попечитель) (нужное подчеркнуть):
Фамилия _____________________________ Имя__________________________
Отчество ______________________ Пол ________ Дата рождения ___________
Адрес места жительства_______________________________________________
Место работы_______________________________________________________
Должность__________________________________________________________
Контактная информация:
Конт. (сотовый) номер тел. ________________________________ (обязательно)
Адрес эл. почты _________________________________________ (обязательно)
___________
подпись
______________________________________________
расшифровка подписи
Дата заполнения:
«______» ______________________ 20___г.
Принято «_____» ___________________20 ____г.
Ответственное лицо__________________________________________________
(подпись)
(расшифровка)
